Ein Medikament ohne Wirkstoff

Manchmal reicht es schon, wenn einem auf das auf­ge­schürf­te Knie gepus­tet wird — und schon tut es kaum noch weh. Bekannt ist das Phänomen aus der Medizin als  Placebo-Effekt. Dementsprechend reicht manch­mal der Glaube aus, um etwas zu bewir­ken. Warum Erwartungen heil­sam sein und manch­mal auch scha­den können. 

Was ist der Placebo-Effekt?

Ein Placebo oder Scheinmedikament ist ein Arzneimittel, das kei­nen rele­van­ten Arzneistoff ent­hält. Somit kön­nen die­se Medikamente kei­ne phar­ma­ko­lo­gi­schen Wirkungen verursachen.

Placebos akti­vie­ren das kör­per­ei­ge­ne Schmerzabwehrsystem. Die posi­ti­ven Erwartungen lin­dern die Schmerzen, indem sie die Ausschüttung von Endorphinen, also kör­per­ei­ge­nen Peptiden (Eiweißstoffe), im Gehirn anre­gen. Die Endorphine hem­men in den Hirnregionen die Schmerzwahrnehmung.

Placebos wer­den in Form von Dragees, Tabletten und Zäpfchen unter den Handelsnamen P‑Dragees, P‑Tabletten und P‑Suppos ver­trie­ben. Meist han­delt es sich bei den Scheinmitteln ledig­lich um harm­lo­se Zuckerpillen oder Kochsalzlösungen. Im erwei­ter­ten Sinn wer­den auch ande­re Heilmittel als Placebos bezeich­net, bei­spiels­wei­se „Scheinoperationen“. Dabei wer­den nur die Handgriffe aus­ge­führt, ohne die Behandlung tat­säch­lich durchzuführen.

Ursprünglich wur­den Placebos in kli­ni­schen Studien ein­ge­setzt. Sie soll­ten ech­te Behandlungen und Nichtbehandlungen ver­gleich­bar machen. Überraschend war aber, dass sich oft auch die Beschwerden der Vergleichsgruppen ver­bes­ser­ten – also der­je­ni­gen, die eigent­lich eine wir­kungs­lo­se Substanz, ein Scheinmedikament, erhal­ten hatten.

Die Erwartungshaltung des Patienten kann also die Wirksamkeit einer Behandlung beein­flus­sen. Im Durchschnitt reagiert einer von drei Patienten posi­tiv auf Placebos, lau­tet einer der Glaubenssätze der Medizin.

Woher kommt der Placebo-Effekt?

Die ers­te Erwähnung in der soge­nann­te Westlichen Welt fin­det der Placebo-Effekt nicht durch einen Arzt, son­dern durch den grie­chi­schen Philosophen Platon (427–347 vor Christus). Er war der Meinung, dass Worte durch­aus die Kraft hät­ten, Kranke zu hei­len. Demzufolge zog er in Betracht, einem schwer kran­ken Patienten durch Worte das Gefühl zu geben, dass er gute Heilungschancen habe oder dass sei­ne Krankheit weit­aus weni­ger schlimm sei, als er denke.

Erst Ende des 18. Jahrhunderts wur­de das Phänomen auch durch Mediziner ent­deckt. Ins grö­ße­re Bewusstsein der Wissenschaft rück­te der Placebo-Effekt Anfang der 50er-Jahre durch den Arzt Henry Beecher.

Dieser spiel­te als Mediziner eine wich­ti­ge Rolle bei der Entdeckung und Erforschung des Scheinbehandlungseffekt im Zweiten Weltkrieg. Nachdem ihm das schmerz­stil­len­de Morphium aus­ge­gan­gen war, ersetz­te er es durch ein­fa­che Kochsalzlösungen, erzähl­te den ver­wun­de­ten Soldaten aber wei­ter­hin, dass es Morphium sei, um sie zu beru­hi­gen. Zu sei­ner Überraschung berich­te­te fast die Hälfte der Soldaten, dass die iner­te Kochsalzlösung ihre Schmerzen tat­säch­lich lin­der­te oder sogar beseitigte.

Wie wirkt der Placebo-Effekt?

Jahrzehntelang wur­den die­se als Placebo-Effekt bezeich­ne­ten Erkenntnisse als rein psy­cho­lo­gisch abge­tan. Jetzt deu­ten neue Forschungsergebnisse dar­auf hin, dass Placebos ech­te bio­lo­gi­sche Veränderungen her­vor­ru­fen kön­nen – eine Erkenntnis, die die Art und Weise ver­än­dert, wie Medizin prak­ti­ziert wird.

Über unse­re Sinneskanäle errei­chen uns Informationen: etwa der Anblick einer Spritze, die uns in den Arm pikst, der bit­te­re Geschmack einer Tablette oder die Aussage des Arztes: „Dieses Medikament wird Ihnen hel­fen”. Solche Informationen füh­ren auto­ma­tisch zu bestimm­ten Erwartungen.

Positive Erwartungen zei­gen sich in hoff­nungs­vol­len Gedanken und ange­neh­men Gefühlen wie Freude und Erleichterung.

Passend dazu konn­ten Neurowissenschaftler fest­stel­len, dass beim Placebo-Effekt zum einen Hirnregionen akti­viert wer­den, die mit Denkprozessen zu tun haben (Präfrontaler Cortex) sowieAreale, die der Verarbeitung von Emotionen die­nen (Amygdala). Am Ende die­ses Schaltkreises steht der Hypothalamus, eine Schaltzentrale im unte­ren Zwischenhirn, die dar­auf­hin unter­schied­li­che Prozesse im Körper anstößt. Diese Veränderungen im Körper unter­schei­den sich je nach­dem, gegen wel­che Symptome sich der Scheinbehandlungseffekt richtet.

Neben der posi­ti­ven Einstellung ist die klas­si­sche Konditionierung ein sehr ent­schei­den­der Mechanismus, wenn es dar­um geht, wie wirk­sam das Placebo sein kann. Erwartet ein Patient eine Pille, wel­che das Immunsystem unter­drückt, nimmt aber immer ein Scheinmedikament ein, löst häu­fig  allein die­ses Mittel  nach etwas Zeit die gewünsch­te Wirkung aus.

Der Reiz – in dem Fall das ver­trau­te Aussehen der Pille – akti­viert bestimm­te Hirnstrukturen, die über den Hypothalamus in das vege­ta­ti­ve Nervensystem ein­grei­fen, wel­ches wie­der­um das Immunsystem beein­flusst – auf ganz ähn­li­che Weise wie der ech­te Wirkstoff.

Eine zen­tra­le Rolle spielt dabei die Milz. Nervenfasern lei­ten das Signal aus dem Gehirn an das Organ wei­ter, wor­auf­hin die Milz den Botenstoff Noradrenalin aus­schüt­tet. Der bin­det an Rezeptoren der T‑Zellen unse­res Immunsystems, was deren Aktivität unter­drückt. Daraus resul­tiert, dass die über­schie­ßen­de Immunreaktion nach­lässt. Entfernt man bei­spiels­wei­se bei Ratten ein Stück des Milznervs, bleibt bei ihnen die Heilwirkung des Scheinmedikaments gänz­lich aus. 

Wann ist der Placebo-Effekt besonders stark?

Während man­che Menschen sehr stark auf die Zuckerpillen ansprin­gen, reagie­ren ande­re kaum dar­auf.  Offenbar füh­ren bestimm­te Genvarianten  dazu, dass man­che Menschen inten­si­ver auf Placebos reagie­ren als ande­re. Leichtere Symptome las­sen sich zudem in der Regel bes­ser beein­flus­sen als schwe­re. Sind bestimm­te Hirnfunktionen stark beein­träch­tigt – etwa bei Menschen mit Alzheimer-Demenz – dann bleibt der Placebo-Effekt mit­un­ter ganz aus.

Studien zufol­ge wir­ken far­bi­ge Zuckerpillen effek­ti­ver als wei­ße, klei­ne und gro­ße bes­ser als mit­tel­gro­ße, und Kapseln bes­ser als Tabletten. 

Das Aussehen hat auch Einfluss auf die Art der Wirkung: Blaue Pillen wer­den als beru­hi­gen­der emp­fun­den, rote als anre­gen­der. Schmeckt eine Pille nach bit­te­rer Medizin, kann das den Effekt zusätz­lich ver­stär­ken. Auch der ver­meint­li­che Preis hat Einfluss auf die Wirkung: Je teu­rer die Mittel angeb­lich sind, des­to bes­ser spre­chen die Patienten dar­auf an.

Spritzen und Scheinoperationen, bei denen die Haut nur ober­fläch­lich ein­ge­schnit­ten wird, und Scheinakupunktur, bei der die Nadeln die Haut nicht wirk­lich durch­ste­chen, ent­fal­ten oft einen noch grö­ße­ren Placebo-Effekt als Pillen. Hier ist wie­der die Erwartung wich­tig: Invasive Behandlungsmethoden hal­ten die meis­ten Menschen näm­lich für wirkungsvoller.

Ob der Effekt funk­tio­niert, hängt ganz ent­schei­dend von den Rahmenbedingungen ab, unter denen das Scheinmedikament ver­ab­reicht wird. Werden die Mittel von Ärzten ver­ab­reicht, so wir­ken die­se stär­ker, als wenn sie von Pflegern zuge­teilt wer­den. Auch wenn die Placebos wort­los ver­ge­ben wer­den, wir­ken sie schlech­ter, als wenn der Arzt dabei auf den Patienten ein­geht und ihm zum Beispiel Mut zuspricht.

Wenn ein enges Verhältnis zwi­schen dem Patienten und Therapeut besteht, wir­ken Placebos oft beson­ders gut.

Trotz ihrer posi­ti­ven Wirkungen sind Scheinmedikamente auch ethisch umstritten.

Wenn Ärzte und Therapeuten ihren Patienten nicht sagen, dass sie Placebos ein­set­zen, täu­schen sie die­se. Einen Ausweg aus die­sem Dilemma kön­nen soge­nann­te offe­ne Placebos wei­sen. Dabei wis­sen die Patienten, dass die Medikamente kei­nen Wirkstoff ent­hal­ten. Bei man­chen Beschwerden wirkt ein offen ver­ab­reich­tes Placebo genau­so gut wie ein Placebo, das als Täuschung abge­ge­ben wird. Eine wich­ti­ge Rolle bei der Vergabe eines Scheinmedikaments spie­len die beglei­ten­den Erläuterungen, wie Psychologen der Universität Basel und der Harvard Medical School im Fachjournal „Pain“ berichten.

Homöopathie vergleichbar mit Scheinmedikamenten?

Homöopathie basiert auf dem Prinzip der Ähnlichkeitsregel und der Potenzierung von Substanzen. Kritiker argu­men­tie­ren, dass die Wirkung homöo­pa­thi­scher Mittel haupt­säch­lich auf dem Placebo-Effekt beruht, da die Verdünnung der Wirkstoffe so hoch ist, dass sie kei­ne nach­weis­ba­re phar­ma­ko­lo­gi­sche Wirkung haben.

Einige Studien deu­ten drauf hin, dass der posi­ti­ve Effekt der Homöopathie auf den Glauben und die Erwartungen der Patienten zurück­zu­füh­ren sein könn­te, ähn­lich wie beim Placebo-Effekt. Es gibt jedoch wei­ter­hin kon­tro­ver­se Diskussionen über den Mechanismus der Homöopathie.

Verschiedene Arten von Placebos

Es wird zwi­schen ech­ten bezie­hungs­wei­se rei­nen, akti­ven und Pseudo-Placebos unter­schie­den. Echte oder rei­ne Placebos sind die Scheinmedikamente, die aus Zucker und Stärke zusam­men­ge­setzt sind. Ebenso kön­nen aber auch Hilfsstoffe für Geschmack und Stabilität oder Farbstoffe ent­hal­ten sein. Echte oder rei­ne Placebos kön­nen auch spe­zi­el­le Placebo-Akupunkturnadeln sein, die nicht durch die Haut ste­chen, son­dern ledig­lich in einen soge­nann­ten Nadelhalter ein­ge­fah­ren wer­den, der dann auf der Haut kle­ben bleibt. 

Zu den akti­ven Placebos gehö­ren Tabletten, die für beson­de­re kli­ni­sche Prüfungen ein­ge­setzt wer­den. Diese haben nicht die Wirkung von einem Medikament, son­dern ahmen nur des­sen Nebenwirkungen nach. Aktive Placebos wer­den bei­spiels­wei­se in der Untersuchung von Morphin zur Behandlung neu­ro­pa­thi­scher Schmerzen eingesetzt.

Pseudo-Placebos hin­ge­gen sind Medikamente, die im kon­kre­ten Anwendungsfall nach aktu­el­ler wis­sen­schaft­li­cher Erkenntnis nicht wir­ken kön­nen. Grund dafür ist wahr­schein­lich die gerin­ge ver­ab­reich­te Dosis oder das Wirkungsspektrum, wel­ches kei­nen spe­zi­fi­schen Einfluss auf die bestehen­de Krankheit hat.

Neben den ver­schie­de­nen Arten des Scheinmedikaments und des­sen Wirkungsweisen gibt es bei Kindern und Tieren einen wei­te­ren Wirkmechanismus: “Placebo by pro­xy”. Hier ver­mit­telt den Effekt eine ande­re Person, die mit einer Wirkung rech­net. Die Eltern bezie­hungs­wei­se Tierhalter beneh­men sich bei­spiels­wei­se opti­mis­ti­scher und ent­spann­ter, was sich güns­tig auf den Krankheitsverlauf auswirkt.

Das Gegenstück zum Placebo-Effekt

Die Behandlung mit einem Scheinmedikament kann allein durch die Erwartung genau­so wie bei einem ech­ten Medikament auch Nebenwirkungen auslösen.

Wissenschaftler spre­chen vom Nocebo-Effekt. Nocebo heißt über­setzt „Ich wer­de scha­den“, im Gegensatz zu Placebo: „Ich wer­de gefal­len“. Der Nocebo-Effekt ist das nega­ti­ve Gegenstück zum Placebo-Effekt.

Er beschreibt uner­wünsch­te Nebenwirkungen einer Scheinbehandlung – wenn sie also nicht heilt, son­dern Beschwerden ver­schlim­mert oder erst hervorruft.

Im Gegensatz zur posi­ti­ven Wirkung beim Placebo-Effekt sorgt beim Nocebo-Effekt allein die Erwartung nega­ti­ver Folgen dafür, dass die­se tat­säch­lich zu spü­ren sind. Die Erwartungshaltung kann dem­nach auch unbe­wusst sein und auf Lernmechanismen wie zum Beispiel Konditionierungen beru­hen. So kann beim Patienten die Befürchtung auf­ge­baut wer­den, dass bestimm­te äuße­re Einwirkungen „krank machen“.

Nocebo-Symptome tre­ten signi­fi­kant häu­fi­ger bei Frauen als bei Männern auf. Ebenso ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass er bei älte­ren Menschen vor­kommt als bei jüngeren.

Studien haben gezeigt, dass die Nocebo-Effekte nicht unspe­zi­fisch sind. Die aus­ge­lös­ten Beschwerden spie­geln tat­säch­lich die Beschwerden wider, die als Nebenwirkung im Risikogespräch geschil­dert wur­den. Aufgrund des­sen neh­men Patienten Medikamente zum Teil nicht mehr ord­nungs­ge­mäß ein oder bre­chen die Therapie ab. Angst, Stress und Pessimismus – aus­ge­löst durch die Risikoaufklärung – kön­nen gro­ßen Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben.

Lässt sich der Nocebo-Effekt vermeiden?

Eine zen­tra­le Rolle spielt das Patientengespräch. Sind die Nocebo-Effekte bekannt, kann das Gespräch weni­ger trau­ma­ti­sie­rend gestal­tet wer­den, indem die Risiken nicht noch ein­mal aus­führ­lich dar­ge­legt wer­den, denn durch Wiederholungen kön­nen sich Nocebo-Effekte ver­stär­ken. Zudem soll­ten Missverständnisse ver­mie­den wer­den und Aussagen klar und posi­tiv for­mu­liert wer­den. Alternative Szenarien könn­ten auf­ge­zeigt wer­den und man kann erläu­tern, wel­che pro­phy­lak­ti­schen Maßnahmen emp­foh­len wer­den oder wie man bei mög­li­chen Nebenwirkungen schnell ein­schrei­ten und die Beschwerden somit min­dern kann. 

Warum gibt es den Beipackzettel?

Bei jeder medi­zi­ni­schen Behandlung mischt die Psyche mit. Wenn man erwar­tet, dass eine Pille hilft, dann hilft sie in der Regel auch – zumin­dest ein wenig. Selbst dann, wenn kein Wirkstoff drin­steckt. Beim Nocebo-Effekt, der vor allem durch Pessimismus und Angst aus­ge­löst wird, ist es umgekehrt.

Aber wenn das so ist: Warum lässt man die lan­gen Listen mit Nebenwirkungen nicht ein­fach weg?

Das ist ein­fa­cher gesagt als getan. Angenommen, es gäbe kei­nen Beipackzettel und man wür­de stän­dig Nebenwirkungen bekom­men, ohne zu wis­sen, von wel­chem Medikament die­se genau kom­men. Dann nimmt man im schlimms­ten Fall  das Medikament wei­ter ein, bis ver­hee­ren­de Folgen auftreten.

Die Hersteller sind ver­pflich­tet, auf einem Beipackzettel alles auf­zu­lis­ten, was für den Patienten  wich­tig sein könn­te. Dazu gehö­ren eben auch alle denk­ba­ren Nebenwirkungen, selbst sehr sel­te­ne – und sogar Beschwerden, die mög­li­cher­wei­se nur zufäl­lig zur glei­chen Zeit auf­tre­ten wer­den. Die Packungsbeilage in der Packung ste­cken zu las­sen und sich erst gar nicht dar­über zu infor­mie­ren, ist aber auch kei­ne Lösung. Schließlich ste­hen auf dem Beipackzettel auch wei­te­re wich­ti­ge Informationen, zum Beispiel wie oft und in wel­cher Dosis man das Medikament neh­men soll­te. Auch wann es gar nicht geeig­net ist oder mit wel­chen ande­ren Mitteln es sich nicht ver­trägt, steht auf der Gebrauchsinformation.

Sollte man also dazu nei­gen, mit einer pes­si­mis­ti­schen Einstellung Tabletten ein­zu­neh­men, dann soll­te man doch lie­ber in der Apotheke oder Arztpraxis nach­fra­gen, ob es etwas Wichtiges zu beach­ten gibt. Und wenn man das nächs­te Mal leich­te Kopfschmerzen haben soll­te, kann man sich auch erst ein­mal hin­le­gen, bevor man eine Pille schluckt.

Am Ende bleibt bei Placebo-Anwendungen die Tablette ledig­lich eine Zuckerpille und die Infusion nur eine Kochsalzlösung. Empfehlenswert sind Placebos, wenn die Beschwerden des Patienten nicht zu schlimm sind und es kein nach­weis­lich wirk­sa­mes Medikament gibt. Auch bei den Scheinoperationen muss der Mediziner abschät­zen kön­nen, inwie­weit die­se sinn­voll sind. Das Placebo, egal ob Tablette oder Scheinoperation, ersetzt auf gar kei­nen Fall den rea­len Eingriff oder den rea­len Wirkstoff.

Text, Foto und Illustrationen: Amelie Sander